Назад

Тұқым қуалайтын ангионевротикалық ісінуді диагностикалау

Тұқым қуалайтын ангионевротикалық ісіну (ТҚАНІ) есекжемсіз немесе қышымасыз өтетін ангиоісінудің қайталанатын эпизодтарымен сипатталады. Ісіну көбінесе теріге немесе жоғарғы тыныс алу жолдарының және асқазан-ішек жолдарының шырышты қабығына әсер етеді1.

Диагностика

I және II типті C1 ингибиторы тапшылығының салдарынан туындаған ТҚАНІ диагнозы келесілер бойынша қойылады1:

  • асқыну кезеңінде алынған клиникалық тарих пен физикалық деректер;
  • комплемент талдауының кем дегенде екі жиынтығының келісілген нәтижелері.
    Талдаулар арасындағы аралық 1 айдан астам болғаны тиімді.

ТҚАНІ-ГЕ КЛИНИКАЛЫҚ КҮДІК КЕЛЕСІ БЕЛГІЛЕРДІҢ БІРЕУІ НЕМЕСЕ БІРНЕШЕУІ БАР ПАЦИЕНТТЕРДЕ ПАЙДА БОЛУЫ КЕРЕК:

Бас

Есекжемсіз (яғни, күлбіреусіз) немесе қышымасыз ангиоісінудің қайталанатын эпизодтары, емделмеген жағдайда екі-бес күнге созылады1,2.

Өкпе

Жоғарғы тыныс алу жолдарының түсініксіз ісінуі (тіпті бір эпизод болса да)1,2.

Жүктілік

Жыныстық жетілу, жүктілік кезінде немесе құрамында эстроген бар препараттарды қолданған кезде жиілейтін ангиоісіну эпизодтары1.

Адамдар

30 жастан кіші пациенттердегі ангиоісінудің қайталанатын эпизодтары1.

Дәрілер

Антигистаминдік препараттармен, глюкокортикоидтармен немесе эпинефринмен (мастоцит немесе гистамин туындаған ангиоісінуді емдеуге арналған препараттармен) емдеген кезде бәрібір сақталатын немесе нашарлайтын ангиоісіну1,2.

Отбасы

Ангиоісінудің отбасылық тарихы. Ангиоісіну бойынша отбасылық анамнез диагнозды күшейтеді, бірақ міндетті емес, өйткені науқастардың шамамен төрттен бірінде de novo мутациясы бар1,2.

Асқазан

Ішті түйілтіп ауыртумен шектеулі, себепсіз, қайталанатын шабуылдарының эпизодтары (әдетте бір үш күнге созылады), әсіресе тері ангиоісінуі болған пациенттерде1,2.

Аллергия

Ангиотензин өзгертуші фермент (АӨФ) ингибиторлары, стероидты емес қабынуға қарсы препараттар (CЕҚҚП) немесе аллергиялық сипаттағы деректер болмаған жағдайда пайда болған ангиоісіну эпизодтары1.

Көрсеткі

Ангиоісінуі бар пациенттегі комплемент С4-тің төмен деңгейі (әдетте қалыптыдан <50%)1.

Жоғары дозадағы антигистаминдік препараттарды сынақ ретінде қолдану

ТҚАНІ бар пациенттердің симптомдары антигистаминдік препараттармен емделгенде жақсармайды. ТҚАНІ бар пациенттердің көпшілігі бұрын антигистаминдер мен глюкокортикоидтарды бірнеше рет еш әсерсіз қабылдаған. Дегенмен, егер мұндай терапия бұрын жүргізілмесе, қалыпты С4 деңгейі және отбасылық анамнез болмаған жағдайда оны тағайындау қажет3.

Седативті емес антигистаминдік препараттар (мысалы, цетиризин, левоцетиризин, лоратадин) кемінде бір айға тағайындалады.

Папка

Бастапқы доза — стандарттан екі есе жоғары (мысалы, цетиризин күніне екі рет 10 мг)3

ӘСЕРІ

Стрелка

ЖОҚ

4x

Доза төрт есе ұлғайтылып немесе екі есе мөлшерде екінші препарат қосылады

ӘСЕРІ

Көрсеткі

ЖОҚ

ТҚАНІ-ге тексеруді жалғастыру қажет4

ӘСЕРІ

Көрсеткі

БАР

Пациентте идиопатиялық гистаминергиялық ангиоісіну болуы мүмкін3

Зертханалық тексеру әдістері

Бағалау және тестілеу тәсілі ТҚАНІ-ге клиникалық күдіктің төмен немесе жоғары болуына байланысты, өйткені бұл кешенді тестілеудің қаншалықты кең болуы керектігін және генетикалық тексерудің қажеттілігін анықтайды5.

Кейбір орталықтар алдымен C4 және C1-ΙΝΗ ақуыздарының деңгейлерін өлшейді, өйткені кейбір жағдайларда диагноз қою үшін осылар ғана жеткілікті, ал C1-ΙNH функциясы тек C1-ΙNH ақуызының деңгейі қалыпты немесе жоғары болған жағдайда ғана өлшенеді. Басқа орталықтар барлық үш талдауды бірге тағайындайды5.

ТҚАНІ диагнозы болуы мүмкін пациенттер үшін критикалық диагностикалық талдаулар1,2:

  • C4 (C1-эстеразаның негізгі субстраты)
  • C1-INH ақуыз деңгейі
  • C1-INH функциясы
Леп

HAE-C1-INH растау үшін С4 деңгейінің төмен және C1-ингибитор ақуызының және/немесе функциясының төмен болуын талап етеді1

КЕСТЕ:
Ангионевротикалық ісінудің әртүрлі түрлеріндегі зертханалық көрсеткіштерді салыстыру1

түртіңіз

Клиникалық күдік төмен болатын жағдайлар6

Келесі жағдайлардың бір немесе бірнешесі орын алып, ангионевротикалық ісінудің эпизодтары ТҚАНІ-ге тән емес болса, клиникалық күдікті төмен деп санауға болады:

Уақыт

Шабуылдар 24 сағат немесе одан аз уақытқа созылады (себебі ТҚАНІ эпизодтары әдетте үш-бес күнге созылады).

Ісіну

Ангионевротикалық ісіну кейде есекжем немесе қышымамен бірге жүреді (себебі ТҚАНІ ісіну эпизодтары есекжем немесе қышымамен бірге жүрмейді, дегенмен маргиналды эритемия деп аталатын теріде продромалды макулопапулезді өзгерістер болуы мүмкін.)

Көрсеткі

Ангионевротикалық ісіну шабуылдары әдетте антигистаминдер, глюкокортикостероидтар немесе эпинефрин қолданғанда жақсарады немесе жиілігі азаяды (себебі ТҚАНІ кезінде ангионевротикалық ісіну бұл препараттарға жауап бермейді).

Дәрілер

Ангионевротикалық ісінудің пайда болуын қоздыратын немесе күшейтетін препарат (әсіресе АӨФ ингибиторлары немесе СЕҚҚП) немесе аллергияның болуы.

Клиникалық күдік төмен болса, зерттеу барысында С4-ті анықтау жеткілікті6

С4 деңгейін интерпретациялау

Қалқан

Ангиоэдема эпизоды кезіндегі C4 деңгейінің қалыпты болуы C1 ингибиторының тапшылығы бар ТҚАНІ (HAE-C1-INH) диагнозын іс жүзінде жоққа шығарады6.

Процент
  • ТҚАНІ эпизодтары арасында C4 деңгейі ТҚАНІ бар пациенттердің 81–96%-ында төмендеген7,8.
  • Егер С4 деңгейі төмен (әдетте қалыптыдан 50%-дан кем) болса, онда ТҚАНІ ықтималдығы артады және C1-INH ақуызының жоғары деңгейі мен оның функционалдық белсенділігін өлшеу қажет7.
Стрелки

Пациентте симптомдар болмаған кезеңде C4 деңгейінің қалыпты болуы ТҚАНІ диагнозын толықтай жоққа шығармайтындықтан, клиникалық күдік орташа немесе жоғары болса, ангиоэдема эпизоды кезінде C4 деңгейін қайта өлшеу керек9.

Клиникалық күдік жоғары болатын жағдайлар1

ТҚАНІ диагнозын қою алгоритмі1

Тұқым қуалайтын ангионевротикалық ісінуге (ТҚАНІ) клиникалық күдік келесі белгілер болған жағдайда жоғары:

  • Есекжемсіз ангионевротикалық ісінудің қайталанатын эпизодтары, емделмесе екі-бес күнге созылады.
  • Пациент АӨФ ингибиторларын қабылдамайды немесе бұл АӨФ ингибиторларын қабылдау кезінде пайда болған ісінудің алғашқы эпизоды.
  • Ісіну эпизодтары СЕҚҚП қолданумен байланысты емес.
  • Ауру тарихы бойынша аллергиямен (мысалы, тағам, латекс, басқалар) байланысы жоқ.
  • Ангионевротикалық ісінудің анық оң отбасылық анамнезі жоғары күдікті болып табылады, бірақ теріс отбасылық анамнез ТҚАНІ-ні жоққа шығармайды.

АЛГОРИТМДІ АШУЖИЮ

Стрелка
Алгоритм кестесі

Бұл алгоритм C1 ингибиторының тапшылығы салдарынан тұқым қуалайтын ангионевротикалық ісінуді диагностикалауға көзқарасты және онымен байланысты ангионевротикалық ісіну бұзылыстарын сипаттайды.
ТҚАНІ: тұқым қуалайтын ангионевротикалық ісіну; АӨФ: ангиотензинді өзгертетін фермент; C4: комплемент 4 компоненті; C1-INH: C1 эстераза ингибиторы; C1q: C1q комплемент компоненті; СЕҚҚП: стероидты емес қабынуға қарсы препараттар.
* HAE-C1-INH бар пациенттерде C4 әдетте қалыптыдан <50% құрайды. Нәтижелер қалыпты мөлшердің пайызы түрінде ұсынылмаса, ересектер үшін 25 мг қалыпты, C4 <10 анық патологиялық, C4 10-15 мүмкін патологиялық, ал C4 >15 патологиялық емес болып есептеледі.
◊ Көптеген гендердің мутациялары C1-INH қалыпты ТҚАНІ-ні туындауы мүмкін.

ГЕНЕТИКАЛЫҚ ТЕСТІЛЕУ1

Көптеген науқастарда ТҚАНІ-ні диагностикалау үшін генетикалық тестілеуден өту міндетті емес.

Дегенмен, ол келесі жағдайларда пайдалы болуы мүмкін:

  • имплантацияға дейінгі және пренаталдық диагностика кезінде,
  • жүктілік кезінде,
  • нәрестелер мен кішкентай балаларда, өйткені оларда комплемент талдауларының сенімділігі төмен болады

~5%

SERPING1 геніндегі мутациялары стандартты генотиптеу әдістерімен анықталмайды1

ОТБАСЫ МҮШЕЛЕРІН ТЕСТІЛЕУ1

  • ТҚАНІ диагнозы қойылғаннан кейін барлық бірінші дәрежелі туыстарына (ангиоісіну симптомдары жоқ болса да) комплемент жүйесін тестілеу арқылы скрининг жүргізу керек.
  • Симптомсыз отбасы мүшелерінде симптомдар болашақта пайда болуы мүмкін, және олардағы мутация тұқыммен тарауы мүмкін.
  • Ауруды клиникалық симптомдар пайда болғанға дейін анықтау тиімдірек.

25%

C1-INH тапшылығы бар ТҚАНІ (HAE-C1-INH) жағдайлары de novo мутацияларымен байланысты1

Дифференциалды диагностика

Бірқатар аурулардың ТҚАНІ-мен ортақ клиникалық немесе зертханалық белгілері бар10.

ТЕРІНІҢ ЖӘНЕ/НЕМЕСЕ ЖОҒАРҒЫ ТЫНЫС ЖОЛДАРЫНЫҢ ІСІНУІ

Есекжемсіз (күлбіреусіз) терінің және/немесе жоғарғы тыныс жолдарының ісінуі брадикининдік емес процестерден, соның ішінде келесі жағдайлардан туындауы мүмкін:

Тексеру белгісі

Аллергиялық реакциялар және анафилаксия
Аллергиялық реакциялар және анафилаксия терінің және жоғарғы тыныс жолдарының ісінуімен бірге жүруі мүмкін. ТҚАНІ шабуылдарынан айырмашылығы, аллергиялық реакциялар әдетте тез дамиды, бірнеше жүйе органдарын қамтиды және есекжем мен ысқырық демді қамтуы мүмкін (бұл ТҚАНІ кезінде ешқашан болмайды). Жоғарғы тыныс жолдарының ісінуі болса, тыныс жолдарының өткізгіштігін бағалау және қамтамасыз ету басымдықта болуы керек. Анафилаксияға күдік туындаған жағдайда пациентке дереу адреналин енгізу қажет. Пациенттің жағдайы тұрақтанғаннан кейін комплемент жүйесін зерттеу және/немесе сарысудағы триптаза деңгейін анықтау қажет. Триптаза деңгейінің жоғары болуы анафилаксияны көрсетеді, дегенмен оны қалыпты көрсеткіштерде де жоққа шығаруға болмайды10.

Тексеру белгісі

Идиопатиялық ангионевротикалық ісін
Анықтама бойынша идиопатиялық ангионевротикалық ісіну жою диагнозы болып табылады. Комплемент жүйесі бойынша зерттеулер қалыпты10.

Тексеру белгісі

Дәрілік индуцирленген ангионевротикалық ісіну
Кейбір препараттар, әсіресе ангиотензинді өзгертетін фермент (АӨФ) ингибиторлары және стероидты емес қабынуға қарсы препараттар (СЕҚҚП), ангионевротикалық ісіну тудыруы мүмкін. АӨФ ингибиторлары мезгіл-мезгіл пайда болатын ісіну эпизодтарына түрткі болады, ал СЕҚҚП осы препараттарға сезімтал пациенттерде әр қабылданған сайын ісіну тудырады.  Дәрілік индуцирленген ангионевротикалық ісіну кезінде ауыз және тамақ жиі зақымданады. Комплемент жүйесі бойынша зерттеулер (C4, C1-INH ақуызының деңгейі және оның функциясы) қалыпты күйінде қалады10.

Тексеру белгісі

Аллергиялық жанасу дерматиті
Аллергиялық жанасу дерматиті бет ангионевротикалық ісінуі деп қате қабылдануы мүмкін. Жанасу дерматиті косметикалық немесе жергілікті дәрілік заттарға жауап ретінде бет терісінің және көз айналасының айқын ісінуін тудырады. Микровезикулалардың немесе терең эритеманың болуы бұл жағдайды комплемент жүйесінің бұзылыстарымен байланысты ангионевротикалық ісінуден ажыратуға көмектеседі. Пациенттер терінің ауруы мен жануына шағымдануы мүмкін. Контактілі дерматит глюкокортикостероидтармен емдеуге жауап береді және комплемент жүйесінің аномалияларымен бірге жүрмейді10.

Тексеру белгісі

Аутоиммунды аурулар
Бет, көз айналасы және кейде қолдың ісінуі жүйелі қызыл жегі, полимиозит, дерматомиозит және Шегрен синдромы кезінде байқалуы мүмкін. Склеродермияның және жүйелі склероздың бастапқы кезеңдері де тұрақты ісінулермен көрінуі мүмкін. Склеродермия жиі мойынның артқы жағына әсер етеді, ал жүйелі склероз қолдарға әсер етеді, бұл Рейно феноменімен бірге жүруі мүмкін10.

Тексеру белгісі

Қалқанша без аурулары
Гипотиреоз және гипертиреоз ангионевротикалық ісіну деп қате қабылданатын тері өзгерістерін тудыруы мүмкін. Дегенмен, мұндай өзгерістер апталар немесе айлар ішінде дамиды, және эпизодтық емес10.

Тексеру белгісі

Жоғарғы қуыс вена синдромы және ісіктер
Кейде жүздің, мойынның немесе жоғарғы аяқ-қолдардың ісінуі жылдам дамитын жоғарғы қуыс вена синдромы кезінде пайда болады. Бас және мойын ісіктері, сондай-ақ лимфомалар да жергілікті ісінуді тудыруы мүмкін. ТҚАНІ бұзылыстарынан айырмашылығы, мұндай жағдайлар ұзақ немесе прогрессивті ісінумен бірге жүреді10.

Тексеру белгісі

Гранулематозды хейлит (Мейшердің хейлиті) және Мелькерссон-Розенталь синдромы
Бұл сирек кездесетін жағдайлар еріннің тұрақты ангионевротикалық ісінуімен көрінеді, уақыт өте келе олардың ұлғаюына алып келеді. Мелькерссон-Розенталь синдромы, сондай-ақ, бет жүйкесінің параличі, беттің ісінуімен және жарықшақты тілмен сипатталады, әдетте жасөспірім жаста басталады. Комплемент жүйесі бойынша зерттеулер қалыпты11.

Тексеру белгісі

Трихинеллез
Trichinella spiralis инфекциясы - периорбитальды ісіну және іштің ауырсынуы, құсу және диарея сияқты асқазан белгілерін тудыруы мүмкін. Әдетте эозинофилия байқалады12-14.

C4 ДЕҢГЕЙІ ТӨМЕН

Көрсеткі

ТҚАНІ бар пациенттерде C4 деңгейі әдетте қалыпты деңгейдің 50% құрайды. C4-тің азырақ төмендеуі аутоиммунды аурулар (мысалы, жегі) және C4 тұқымдық тапшылығында байқалады1.

Көрсеткі

Аутоиммунды ауруларда C3 деңгейі де төмендеуі мүмкін, ол ТҚАНІ кезінде қалыпты күйінде қалуы керек1.

Дереккөздер:

  1. Bruce Zuraw, MDHenriette Farkas, Hereditary angioedema (due to C1 inhibitor deficiency): Pathogenesis and diagnosis. UpToDate. Literature review current through: Nov 2024.
  2. Maurer M, Magerl M, Betschel S, Aberer W, Ansotegui IJ, Aygören-Pürsün E, Banerji A. et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022 Jul;77(7):1961-1990. doi: 10.1111/all.15214. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35006617.
  3. Kutlu A, Karabacak E, Aydın E, et al. Efficacy of Omalizumab in a Patient with Angioedema Clinically Resembling a Hereditary Angioedema. Ann Dermatol 2016; 28:381.
  4. Zuraw BL, Bork K, Binkley KE, et al. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor function: consensus of an international expert panel. Allergy Asthma Proc 2012; 33 Suppl 1:S145.
  5. Farkas H, Veszeli N, Kajdácsi E, et al. "Nuts and Bolts" of Laboratory Evaluation of Angioedema. Clin Rev Allergy Immunol 2016; 51:140.
  6. Busse PJ, Christiansen SC, Riedl MA, et al. US HAEA Medical Advisory Board 2020 Guidelines for the Management of Hereditary Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9:132.
  7. Zanichelli A, Arcoleo F, Barca MP, et al. A nationwide survey of hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency in Italy. Orphanet J Rare Dis 2015; 10:11.
  8. Tarzi MD, Hickey A, Förster T, et al. An evaluation of tests used for the diagnosis and monitoring of C1 inhibitor deficiency: normal serum C4 does not exclude hereditary angio-oedema. Clin Exp Immunol 2007; 149:513.
  9. Karim Y, Griffiths H, Deacock S. Normal complement C4 values do not exclude hereditary angioedema. J Clin Pathol 2004; 57:213.
  10. Charlesworth EN. Differential diagnosis of angioedema. Allergy Asthma Proc 2002; 23:337.
  11. Levenson MJ, Ingerman M, Grimes C, Anand KV. Melkersson-Rosenthal syndrome. Arch Otolaryngol 1984; 110:540.
  12. Jindal AK, Bishnoi A, Dogra S. Hereditary Angioedema: Diagnostic Algorithm and Current Treatment Concepts. Indian Dermatol Online J. 2021 Nov 22;12(6):796-804. doi: 10.4103/idoj.idoj_398_21. PMID: 34934714; PMCID: PMC8653746.
  13. MacLean, J. D., Poirier, L., Gyorkos, T. W., Proulx, J. F., Bourgeault, J., Corriveau, A., Illisituk, S., & Staudt, M. (1992). Epidemiologic and serologic definition of primary and secondary trichinosis in the Arctic. The Journal of infectious diseases, 165(5), 908–912. https://doi.org/10.1093/infdis/165.5.908
  14. Neghina, R., & Neghina, A. M. (2011). Reviews on trichinellosis (IV): hepatic involvement. Foodborne pathogens and disease, 8(9), 943–948. https://doi.org/10.1089/fpd.2011.0861

VV-MEDMAT-117405,
2025 жыл, наурыз айы